转帖：9 7 年 南 航 深 圳 5 . 8 空 难 黑 匣 子 最 后 1 2 分 钟 录 音

panxiaoyi

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panxiaoyi

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fangmcu

楼主，牛啊，这样的录音也能得到手！！！

hehanlou

哈哈 ourdev里面真是什么样式的人才都有了

hehanlou

文件是不是坏的 怎么没听到呢

gingin

以前也看到过国外一些事故的分析，结论中总少不了无视安全规则、操作规定这样的原因。
一个国外钻井平台事故的片子最后曾说，很多安全规则都是以血的代价换来的，但有人以为这些只是文字条例而无视，结果总会重蹈覆辙。

转自http://www.mtime.com/group/bigthing/discussion/174100/

1997年5月8日，一架中国南方航空深圳公司CZ3456（重庆飞往深圳）航班的波音737飞机在深圳黄田机场落地时解体。飞机第一次接地时就听机长大声喊："加油门，复飞！加油门，复飞！......"飞机在地面跳了三下后复飞，每次弹跳都是前起落架着地。飞机在空中盘旋后，第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声："下降率太高啦！ "（这也是他人生最后的一句呐喊）驾驶舱就是一阵轰鸣声。

    听最后副驾驶的话...
心寒...
不过我飞模拟中也经常出现Hold Up...
正常的下降应该是４００．．．３００．．．２００．．．１００．．．５０．．．４０、３０、２０、１０．．


    1.经过情况
当天，２９２５号机１９：４５自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场，２１：０７与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。２１：１７与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。２１：１８：０７机组报告“已建立盲降”，２１：１８：５３机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。２１：１９：３３飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。２１：２３：５７，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让，２１：２３：４０，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。２１：２４：５８机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。２１：２８：３０飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。

2. 现场勘察情况
(１)第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。
从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。

(２)飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。
飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。

3.飞行组技术和身体情况
(１)技术情况
机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。
所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）
现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时）
１９９６年１２月２９日技术检查合格。
副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。
所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）
现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时）
１９９６年１２月２５日技术检查合格。
观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。

(２)持证情况
林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月；

(３)身体健康情况
机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。

4. 天气和通信、导航设备保障情况
深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
１６：４０发出危险天气“机场警报”：
由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。
１６：５０发出了订正天气预报：
１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
１８：００发出危险天气“机场警报”：
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。
２１：００天气实况：
２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。
２１：３３特选天气报告：
２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。
通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。

5. 飞机和发动机情况
(１)飞机
型号：Ｂ７３７-３００Ｂ
制造厂：美国波音公司
注册号：B-２９２５
出厂序号：２７２８８
出厂日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飞行８４５７：５３小时。
适航证号：ＡC0７８３
国籍登记证号：ＮＲ0９４０
电台执照号：９５—４７７

(２)发动机
型号：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ
制造厂：ＣＦＭＩ公司
序号：左８５７７９２右８５７７９４
至１９９７年５月７日，左发飞行８４５７：５３小时，右发飞行８４５７：５３小时。

３)文件、资料检查
适航指令：截止１９９７年５月７日止，完成所有适航指令。
时控件控制：全部时控件
均在有效期使用期限内，无超寿使用件。
保留项目：至１９９７年５月８日飞机失事前，无保留项目和保留故障。
飞机定检维护：从１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ检１次，1Ａ-1２Ａ检各１次，无重大故障和重大修理。

(４)残骸检查
机身：除机身尾部较为完整（底部有摩擦痕迹）外，其余全部损坏。
机翼：左大翼除翼尖无严重损坏外，其余全部被烧坏，右大翼翼尖缺损，前后缘均被烧坏。
发动机：左发燃油滤、滑油滤干净正常，大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常，大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
起落架：左起落架：２个主轮在位，内轮破裂、外轮完好。
右起落架：２个主轮完好，减振支柱外筒压缩到底，并撞击内筒根部，有撞击痕迹。
前起落架：收放作动筒杆断，前轮转弯作动筒拉杆折断，左轮脱落，右轮胎爆破。
通过检查和飞行数据译码分析，失事前，飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。

6. 飞机装载及重心情况
本次航班可用最大业务载量为１４２４８公斤。共载旅客６５人（其中成人６４名，婴儿１名），重量为４６１６公斤；装载行李５８件，重量７５０公斤；装载货物２９件，重量55４公斤；装载邮件１３件，１２公斤。以上共装载５９３２公斤。与最大可用业载相比，空载８３１６公斤。
根据该机装载，无油重心应为８．５％—２８％，实际为１７％。起飞重量重心应为７．５％—２８％，实际为１７．２％，重心均处于最佳位置，符合要求。
据此证明，该机不存在商务超载和装载平衡问题。

7. 非法干扰问题
（１）根据现场勘查、走访目击者后认定，本架飞机着陆前没有发现火警或火灾，可以排除起火后落地的可能性。
（２）本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查，没有发现任何违禁物品，排除易燃易爆危险品装机的可能。
（３）经提取检材化验，没有发现飞机残骸上有炸药残留物，也没发现有爆炸后形成的痕迹。
（４）经走访部分生还的空勤组成员和旅客，可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。

8. 目击者反映的情况
（１）据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映，飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时，大雨，天很黑，能见度差，飞机高度高、速度大，下沉很快。
（２）据在该机前３分钟落地的深航８２２航班机长反映：雷达上看平州至石龙有一条“红区”（雷雨区），宽１０～２０海里。
据在该机第一次接地之后５分钟落地的国航１３０５航班机组反映，从雷达上看机场南头有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看见跑道，雨比较大，由于跑道积水，着陆灯光效果不好，看不清地面，只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。
（３）２９２５机组乘务员反映：第一次接地时，坐在后舱门的３名乘务员的座椅折断，飞机中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飞机地板裂开凸起，窗户变形，部分顶板脱落，客舱内有焦味，瞬间停电，客舱后行李架部分物品掉落。


原因分析
（１）２９２５号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／时，正常速度为１３６海里／时）。机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚。在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，继续进近下降高度，失去了主动，贻误了时机，这是造成不正常着陆的主要原因，也是最终导致事故的起因。
（２）当飞机过近台后高度１７０英尺时，驾驶舱出现“下滑道低”警告（-１．３８点），随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹，但未减小油门，认为“速度大点没事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度从１４２．５海里／时增加至１５０海里／时。
高度５０英尺进跑道后，由于“看不清地面”，机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态，致使飞机以１５３．５海里／时的速度，水平姿态，前轮、主轮同时接地（波音７３７飞机停机角为-０．７９至-１度，根据数据记录译码数据，接地时飞机的姿态在-１．４至十１．７之间）。飞机接地前４秒钟平均下降率９·３英尺／秒，接地时垂直过载达２．４９Ｇ，并产生了第一次跳跃，使飞机受损。
飞机接地前２～３秒钟，舱音记录曾有“带住点（驾驶杆）！”“带住点！”的急促喊话，说明刚刚看清道面，但为时已晚。看清道面过晚，没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
（３）飞机第一次跳起后，高度５英尺，接地垂直过载１．９Ｇ，机组没有下决心收油门。Ｎ１转数不规则地有增有减，同时，有推杆动作。由于处置错误，致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起７英尺，接地垂直过载２．５４Ｇ，第三次跳起１３英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。
（４）飞机第三次跳起后由于高度高，加之夜间雨大，机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。
由于操纵系统受损，复飞时，飞机以１８３海里／时的速度，２度小仰角离地（飞机离地后，机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）。机组在飞机严重受损后复飞，给第二次着陆埋下了隐患。
（５）复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉杆量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞机大角度下俯的姿态，最后飞机仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/时的速度，每秒４１英尺的下降率，带３．２度左坡度触地后解体、起火。
事故结论

飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。

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以下转自http://qhgg.blog.hexun.com/17428849_d.html

这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：

1. 机组作风涣散，违章飞行

本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。


2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低

在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。

经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。


3. 安全管理不严，领导干部失职

南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。

当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。


4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力

南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。



民航总局事故调查组 一九九七年六月二十八日

highnose

这个录音，2~3年前就听过

很早了，怎么近来又搬出来了？

Jacky

听了一下，几乎没有一句我听得懂的，声音太模糊了，不知道事故分析员是怎么听懂这段录音的

hl0716

飞机还是感觉不安全啊,有时候一下让你体验生离死别的感觉

谁知道这个飞机现在在那里呢,深圳吗

看楼主的标题,这个话题难道也在限制范围呢吗

Embedtech

早听过了。这个录音是真的.最后面有分钟太恐怖了/

panxiaoyi

我也是看到报纸，然后搜索到的，网上一大把

srygg

最后那句话，听着真让人揪心！黑匣子的录音效果怎么这么差啊！几乎听不清，如果是和老外的对话，不知道还搞得搞不清啊！

zooky

最后那句话确实太令人揪心了,听完后马上删了.

ilikemcu

算了，这种录音还是看看电影吧，以前看过一个美国人博格被斩首的录像，之后发誓这辈子再不看这种东西了，因为是真实的，所以震撼力远远超过电影，而电影明知是假的，就无所谓了，但真实的放在面前，感觉完全不同的。

apcfy

没听清到底说了些什么，只知道开始都挺沉着的．到最后一刻才叫出来！挺悲的！

RENMA

最后那一声太凄惨了

想想还有点害怕

wqm8181

我现在都不坐飞机了，怕怕。

bozai

几天前网易上看到的，顺便看了下事故过程。真惨，第一次就硬是降下来也许就没问题了。

flyunlimit

传的好快，前几天我还考虑要不要转过来。

maleon

中国的民航混乱的很，机构臃肿，偶有几个同学在机场后勤工作，还有个在做飞行员，听他们有时说起点事情，都是怕怕的。反正出差远门的，尽量坐火车，飞机实在没办法才坐，不过去年做大巴翻了秦岭，吓的偶是今后不大敢坐汽车翻险峻的盘山公路了。当时回来到家后第三天就看见新闻说一辆大巴在汉中翻到水库里死了将近20来号人，恐怖。
下面是前任民航总局局长杨元元在去年的电话工作会议记录。看了后自己琢磨吧。

杨元元局长在航空安全　　紧急电视电话会议上的讲话
2007年6月20日
　　同志们：
　　刚才，照明同志把6月18日夜晚南航飞机挂树梢严重事件做了通报。昨天，航安办向我报告了情况，我认为应开一个全行业的紧急安全电视电话会议。这个会不长，但是表明了民航总局对这起事件是非常重视，正像刚才照明所讲的，这起事件已经到了事故的边缘，再晚那么1、2秒钟，那么我们今天就不是坐这开会了，而是在郑州现场处理事故了。这个问题的严重性，我这么讲一点都不过分。希望今天参加会议的，管理局的、航空公司的、空管局的和各个部门的领导，都要按照总局的部署，深刻地认识到这起事件的严重性，真正从中吸取教训。
　　我讲两点意见：
　　第一点意见，全行业都应该认真地从6月18日严重的不安全事件中吸取深刻的教训，认清我们目前面临的严峻安全形势，采取切实的措施转变安全不利的局面。
　　首先是南航以及中南管理局，这件事的责任是南航的责任，监管责任是中南管理局的责任。南航最近出的事已经不少了，我随便列举几件，今天我还看到一件，6月17日，南航MD90飞机右发动机内发现三个拉杆箱/行李箱的，这事现在没查清，是谁把放到发动机里面去的？有的飞行领导干部，没有参加复训，让人填了复训，此事已经做了处理；南航的飞行员饮酒，本来按照我的想法是把他停了，现在是把他停半年；还有南航的安全员贩毒。我看南航出的事，再加上前天这件事，已经出得是比较全了，南航的领导应该引起重视。我想南航股份公司的主要领导、分管安全的领导、以及股份公司机关的主管安全的领导，三个人或四个人，下周一下午到总局来，向总局领导和机关汇报两个问题，一是你们目前的安全情况，问题究竟在哪里？二是你们准备采取什么措施？我觉得你们的状况不是很好，问题也太多，主要领导要来，分管安全领导要来，机关领导要来。
　　第二，中南局作为监管的管理局，发生的这些问题都有责任，你有监管责任，中南管理局的局长，主管的副局长，机关里主管安全的部门领导，下周二（26日）下午也到总局来，也给总局领导和机关汇报汇报，你们这个区域，尤其对南航的安全监管情况，准备采取什么样的措施？我想这是一方面。另一方面，通过 “6.18”这个事情，中南局要深入调研，做深入的分析，我为什么给几天时间，大家要深入调查一下，深入分析一下，刚才南航已经把检讨传过来了，我说这个姿态是好的。南航肯定也开会了，但是我认为还是要深入研究一下，究竟问题在哪。我今天中午也没休息，初步情况的报告我反复看了几遍，报告里面，虽然现在还没调查清楚，但说明了很多问题。一是主飞的副驾驶的飞行时间只有140个小时，是今年1月份改装的。在这样的复杂天气下，机长还让这样的飞行员操作，他有没有这个能力，不知道你们手册上怎么规定的。当时还有另一名副驾驶，他的飞行时间是1920小时，飞的怎么样我不了解，但起码时间上比这个140小时要多多了，看出飞行组织管理上的混乱。二是这个机组看来不会做VOR穿云，我没有具体了解这个机场的标准，但是起码不会是33英尺VOR穿云的最低下降高度，到了这个高度就不能下降了。而且根据我初步看这个材料，他根本就没有按VOR做，还是按照盲降的我行我素那么做，这说明平时训练根本不到位。三是我仔细看这个QAR译码，是51分56秒出现的地形警告，按复飞电门，是52分18秒，这中间耽误了22秒钟，幸亏是22秒按了复飞电门，这要是23秒按的话就掉下去了，就差这么1、2秒，但是为什么这么长时间才按这个复飞电门呢，平时怎么训练的这个飞行员，我在讲解釜山事故的时候，现在那个事故材料还在我桌上放着，就是机组在三边延长了18秒钟，如果不延长这18秒钟，后面就不会撞这个山，所以我说这18秒，怎么说它的严重性都不过分，这个也是一样，可以看出平时是怎么训练的，再慢的动作也不至于耽误这么长时间，已经出现地形警告了，平时训练上有没有这些内容。四是机组上午飞了一班昆明——丽江，晚上10点钟飞郑州。回广州这个过程中，机组有没有地方休息？机组休息了没有？有没有人管这事？最后落地时间是24点。五是刚才照明说的，这还待进一步查证，机场30号跑道的DME、航向台都没有校正，为什么没校正，是谁的责任。作为机场，DME、航向台不好，没校正。据我了解，看那个材料上，还是打开的，你没校正你打开它干什么，而且为什么没校正？说下滑道不工作，为什么不工作？谁的责任？是机场管的还是空管局管的，总得有责任，谁的责任？这架飞机如果摔了，这就是直接责任之一，这个人就得受到处罚。六是当天那么差的天气，温度19度，露点18度，小雨，轻雾，风240度3米/秒，应该用12号跑道落地，12号跑道不是有盲降吗？为什么指挥30号跑道落地？这些都需要进一步调查、落实我点的这6个问题，是我看了这个事件报告提出的，所以对这起事件，先不说举一反三，就单从事件本身看，我们就应该从里面认真分析教训和问题，这件事由中南局负责。
　　第三，各个单位都要认真从中吸取教训。民航历史上这样的事太多了，不要以为这件事没有发生在西北局，没有发生在东航，或者没有发生在春秋，就跟你无关。这些问题都有一定的共性。所以开始我讲了，要切实引起大家的重视。认清目前严峻的安全局面。
　　这就是我要讲的第一个问题。南航下周一到总局来汇报。中南局下周二来。我们专门抽出时间听你们汇报。“安全第一”，咱们拿出时间来解决这些问题，主要领导都要来。领导们要拿出精力来解决安全问题，我不敢说全部精力、主要精力，起码是部分精力吧，我们很多领导都不在位。
　　第二点意见，就是要认真贯彻落实《民航总局关于解决当前安全突出问题的若干意见》。
　　应该说民航局还是看到了目前安全的严峻形势，我们并不糊涂。5月份，都是总局领导带队，派了5个组下去检查。我本人是检查了国航天津分公司和国货航。本来应该去国航运控中心的，后来我让飞标司司长去了。检查完以后，6月1日下午，总局党委用了一下午的时间听取了检查组的汇报。总局各个司局的领导发了言，总局党委的同志也发了言，大家普遍认为目前的安全形势还是比较严峻的，状况不是特别好。随后总局经过反复的修改，在上周五，专门下发了一个《关于解决当前安全突出问题的若干意见》。我们这个文件要求6月底之前，就是6月30日之前，各个航空公司、各个机场对照这个文件，把你们自己的措施、办法报到管理局。我们这个文件也提了很多具体的要求，不是很虚的文件，然后由各管理局，把大家的意见汇总以后，加上管理局的措施，7月10日前报到总局。今天正好有这个会，我把这件事也说一下。管理局的汇总不是一个简单的大家说什么是什么，你们要看看各公司、机场报来的东西，符不符合总局的要求，够不够严格，不够严格的要打回去重新弄。关于这个文件我不想多说，因为今天有这么个机会，这么严峻的安全形势，我只就贯彻落实这个文件提出的措施再强调两点。
　　强调的第一点，也是文件的第一点，就是要落实安全责任。这也是我们下去调研发现，目前在改革过程中，尤其是在体制变化过程中，安全的责任比较松散。我们要求上报到管理局的材料里要写清楚，股份公司的安全第一责任人是谁，直接责任人是谁，各个分公司的安全责任人，第一责任人是谁，直接责任人是谁。企业内部改革主要是企业行为，集团化的管理，也可以，但是安全责任必须明确。我今天拿来两个文件，给大家宣读一下，第一，国务院302号令，302号令有这么几条，这主要是针对Z.F.人员，这里第11条，“依法对安全生产事项负责行政审批，包括批准、核准、许可、注册、认证、颁发执照的Z.F.部门或机构，必须严格依照法律、法规和规章规定的安全条件和程序进行审查。负责行政审批的Z.F.部门、或者机构，违反前款的规定，对不符合法律、法规和规章规定的安全条件予以批准的，对部门或机构的正职负责人，根据情节轻重，给予降级、撤职直至开除公职的行政处分。第12条，对依照本规定第11条第1款的规定取得批准的单位和个人，负责行政审批的Z.F.部门或者机构，必须对其实施严格的监督检查，发现其不再具备安全条件，必须立即撤销原批准。负责行政审批Z.F.部门，或机构违反前款的规定，不对取得批准的单位、个人实施严格监督检查，或者发现其不再具备安全条件，而不立即撤销原批准，对部门或机构的正职负责人根据情节轻重，给予降级或撤职的行政处罚。”第15条是针对我的，我也给大家念念，“发生特大安全事故，社会影响特别恶劣或者性质特别严重，由国务院对负有领导责任的省长、自治区主席、直辖市市长和国务院有关部门正职负责人给予行政处罚。”第二个文件，《中华人民共和国刑法修正案（六）》，2006年6月29日第十届全国人民代表大会常务委员会第二十二次会议通过，第一将刑法第一百三十四条修改为：“在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。“强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。”第二将刑法第一百三十五条修改为：“安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。”这是刑法修正案讲的。对于刑法修正案六，我们曾经和有关部门交换过意见，因为民用航空是一个高风险的行业，它和一般的发生事故还不能同日而语，它的事故经常是一种综合的因素，完全把责任归咎到一个人头上、让一个人负刑法责任，在国际上一般不这样做。我今天念这一段的意思是让大家认识到国家对安全生产是非常重视的。且不说我个人受什么处分，或者是犯什么刑法，这是个人的问题，但是真正出了事故，受难的是广大旅客，我们民航出了多少次事了，很多领导都到过现场，这次是侥幸，要不然现在又是在现场了，又处理问题了。个人不是主要的，但是责任必须要清楚。这是我强调的第一点。

强调的第二点，就是落实总局这个文件的时候，希望航空公司、机场包括管理局都要提高标准。大家看，现在国务院反复强调落实科学发展观，最近讲得比较多的是节能减排、防止污染，我们也是饱受污染之害，中央反复讲发展不能以牺牲环境为代价，也就是我们过去那种粗放型的发展到今天有一定规模以后一定要注意科学的发展，所以民航总局按照中央的精神在去年的工作会上反复提出又好又快的发展，我们现在已经够快了，都是15％以上的发展速度，前几个月都是19％的速度发展，我们不需要太快了，需要的是好一点。所以总局党委今天提的两条，一个是安全，一个是正常。在这两方面我们要下大力气抓。我们发的文上要求各单位接到文件后要召开一个党委会或总经理办公会来研究怎么落实总局这个文件，要采取高标准，不能采用低标准，总局不是有五严吗，其中一严就是严在规章标准，专门写了提倡企业采用高于Z.F.的标准来运行，但在这方面我们这么多年推不下去。从总局来讲，我们前两年为了保持行业有个比较好的发展速度，也是采取了国际上的惯例，所有的安全标准都是国际民航组织的标准，国际民航组织的标准都是最低的标准，就是你起码要达到这个标准。很多同志都到国外看过，外国的机场、航空公司自己掌握的标准要比Z.F.掌握的标准高得多。我在几个会议上讲过，波音的教员告诉我，全日空新飞行员的本场训练是一个月，飞一天本场飞一天模拟机。80年代中期，在座的很多领导都去过，西雅图边上的莫西湖机场日航有两架B747停在那专门作本场训练，这就是人家掌握的标准。大韩航空的飞行员手册是规定飞行员一天不能超过8个小时，但是晚上10点回来的飞行员第二天只能飞７个小时，晚上11点回来的飞行员第二天只能飞6个小时，也就是人家掌握了一套比Z.F.更高的标准，我看全世界也没有一个航空公司像我们这样让飞行员一个月飞90多小时，乘务员飞到120小时的，我们过去在发展过程中大家辛苦一点也是应该的。今天来的都是领导，最近中央对这个问题包括对工人的态度问题都非常强调，因为民航还不一样，民航还牵扯到安全，是不是大家应该提高一下标准啊？现在我们很多公司为了发展招了很多的飞行员，下一步你们不提高标准只有我们提高了，我们把法规标准往上提，本场训练不少于30次起落，那样你只要招100名飞行员就要专门有１架飞机停在那作训练。国航有２架飞机停在天津，我了解一年做7000个起落，一人30个起落100个人就3000个起落就是１架飞机专门飞起落，我不知道老板们都准备这个没有？你要招500人那就是５架飞机停在那专门作起落训练，这才能符合规章标准而且还是最低标准。不能光想着赚钱，刚才刑法修正案专门讲到这个事情。这两年新成立的公司，你们不提高标准我们给你们提一点，新成立的公司一年两次复训，其中一次复训必须是由外国教员带着复训，要严格一点，因为你们的教员我们不十分相信，技术能力是否达到要求。饮酒也是一样，上次那个飞行员说没超过酒精含量但是喝酒了，我说总局党委有个文件《关于抓好飞行部队建设问题》专门讲了，第二天早班飞行的前一天晚餐不得饮酒，我说就按这个标准来，有的同志说法规里讲的是8个小时，8个小时是不许饮用带酒精的饮料，我们中国人喝酒是那么喝吗？为什么想把这个飞行员停了，这股风不刹住的话早晚会出大问题。出了大问题我们没法向全国人民交待，我们这么处理还有人能说公司要跟我们开听证会，汽车饮酒都不行你别说飞机了，我们怎么也得比汽车严一点吧。再一个就是总量控制，我们那个文件里要求把今年下半年和明年上半年作为飞行队伍和维修队伍休养生息的时间，任何事都要给他休养生息的机会，弦不能绷得太紧了，钱没少赚，今年１-５月份航空公司盈利10个亿，机场10几个亿，这还没到高峰期呢，7、8、9月到了就更赚钱了，我们的日利用率都在10个小时以上，在全世界都是比较高的。所以在今天的紧急安全会上关于文件我强调了两个问题，第一是责任，第二是大家把标准提高一点，都不能抱侥幸心理。一旦出了事故，不但是你个人问题，还对行业不利，因为下半年还要召开十七大，大家都想一想，对我们行业发展不利，对公司的发展也不利，我们宁可把步子走得稳妥一些，我们现在已经到了总量居全世界第二的位置，应该在好字上多下下功夫，怎样提高安全裕度，怎样提高服务的质量，更理性的竞争，多占一个地盘、多5000万利润比摔一架飞机的量级小多了。所以，希望大家把我的讲话精神传达到党委，都要引起重视，南航和中南局做好准备，下周一、周二到总局来汇报。通过这件事，没有发生问题的单位也都要吸取教训，真正认清我们目前安全面临的严峻形势

Tomcat

不敢听

beer

我还有这个事故分析的电脑仿真， 根据两个黑匣子的数据还原出来的， 可以真实的还原了， 最后那段时间的飞行数据和机内的对话。   这个是属于保密资料， 如果有人敢看的话， 我可以把它发上来， 大家看看。 是视频资料，有点大。

Heraclitus

很多安全规则都是以血的代价换来的
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这话绝对不是夸张！
越成熟的行业，就越要把所有错误犯一遍。
有些错误简直是匪夷所思。比如你见过被液氧烧死的人吗？

这些错误总结起来就是那几条安规，很多人开始都是牛叉叉的不以为然，结果都是栽在这上面。

归根结底其实也就是一句：组织纪律。

bluemidi

【22楼】 beer

你敢发，我们为什么不敢看呢？

binghe167

坐等23楼发视频

gzhuli

又挖坟。

视频看过了，电脑仿真而已，和玩FS2008没什么区别，没啥不敢看的。

其实事故完全就是机组技术不过关造成的，机长菜鸟。能见度那么低，既然建立盲降就要相信仪表，而机长第一次试降时很明显还是想依赖目视判断高度和姿态，导致下滑道低。如果盲降，主要注意力集中在ILS是不应该出现下滑道低的。下滑道偏低更不应该认为“速度高点没关系”，下滑道低就是高度偏低，速度还偏高，就意味着俯角过大，落地速度将过高，肯定会出现弹跳，这是可预见的，机长此时应当当机立断作出修正。

smallsnail

【22楼】 beer
发上来哦！

wistop

14楼说的斩首的录像， 多年前偶尔看过， 只坚持了一两秒就受不了关掉了， 以后类似东西坚决不看，找罪受

hahahou2008

ilikemcu

挖坟党猖獗啊，^_^

那个斩首的视频现在想起来都心有余悸，04年的事情了，虽然不是现场直播，但是实在太恐怖了，那天午饭都吃不下。

iamapighhh

唉，有空下载下来听听。

robin45853258

其实有好几次可以挽救生命的机会，但是就这样生生地错过了，，，有时候生活对于某些人来的好残酷！

kebaojun305

这几天看了电视《重返危机现场》，里面讲的比较多飞机，火车，地铁，建筑，里面有句话叫：灾难不会凭空发生，而是关键事件的连锁效应。